peyroni hastaligi penis egriligi kDrNT8PV
Sağlık

Peyroni Hastalığı-Penis Eğriliği

Peyroni Hastalığı Nedir?

Penis şaftında-ana gövdesinde, erektil cisimlerin dışındaki dokularda, penisin etrafındaki kılıfların altında kıkırdakımsı-fibroz plak oluşması ve ereksiyon halideki peniste eğilme ve açılanmaya neden olmasına Peyronie-peyroni Hastalığı denir. Yani penisin sertleşme anında bir tarafa hakikat bükülmesidir. Erişkin erkeklerin yaklaşık %3-9 ‘ unu etkileyen, ruhsal ve fizikî düzgün hali, ömür kalitesini bozan kronik bir durumdur. Oluşum nedeni tam olarak bilinmediğinden tedavisi hudutlu yapılabilmektedir. Bu hastaların kıymetlendirilmesi, tedavileri ve takipleri makul sıralamalarda yapılmalıdır. Birinci sefer 1561 yılında Fallopius ve Vesalinus tarafından tanımlanmasına karşın, 1743 yılında Francois Gigot de za Peyronie tarafından penisde fibrotik ve kireçli-kalsifik plakların cilt altında birikmesi olarak tanım edilmiştir..

Penisin kireçlenmesi de denilen Peyronie hastalığı eski ABD lideri Bill Clinton’ın hastalığı olarak ünlenmiştir.Yaşlara nazaran dağılımı; 30-39 yaşta % 1.5 , 40-49 ve 50-59 yaşta %3, 60-69 yaşta % 4, 70 yaş üstü % 6.5 olarak tespit edilmiştir. Prostat kanseri olan erkeklerde ise bu oran % 8.9 olarak bulunmuştur. Olguların bir kısmının utanarak doktora başvurmadığı varsayım edildiğinden sıklığın daha yüksek olduğu düşünülmektedir. 15-80 yaş ortasında görülebilmekle birlikte hastaların % 65’ i 40-60 yaş aralığındadır.

Peyroni Hastalığının Oluşum Nedenleri

Nedeni ve oluş formu net olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte genetik yatkınlık ve/veya otoimmünite ( kişinin bağışıklık sisteminin tesir hücrelerine saldırdığı geniş hastalık grubu), travma ve inflamasyon suçlanmaktadır. .

Travma: Peyronie hastalığının (PH) en uzun müddetli savunulan sebebi cinsellik esnasında meydana gelen küçük travmalardır. Bu travmalarda küçük damar yırtılmalarının nedbe dokularına dönüştüğü ileri sürülmektedir. Hastalığın penisin etrafındaki kalın sağlam doku olan tunika albuginea isimli dokudan doku içine dağılan dallanmalarda başladığı ileri sürülmektedir. Tunika albugineanın içine olar kanamalar fibrinojen aktivasyonuna bu da travmanın olduğu bölgeye makrofaj, nötrofil, mast hücreleri üzere inflamatuar hücreler ve trobositlerin göçüne sebep olmaktadır. İnflamasyonda rol oynayan sitokin, otokoidler, vazoaktif faktörler, serotonin, trombosit kaynaklı büyüme faktörü üzere aracı unsurlar ortama salınmakta ve nedbe ( fibrozis ) gelişmektedir. Tunika albugineanın damarsız yapısı bu üzere aracı hususların ortamdan uzaklaştırılamamasına sebep olmaktadır. Hücre dışı ortam proteinlerinin şekillendirilmesinde rol oynayan enzimler olan metalloproteinazların işlevlerindeki artış yada azalmanın da Peyronie Hastalığı’ ında rolü olduğu düşünülmektedir. Peyronie Hastalığında birçok hasta cinsel bir travma hikayesi vermemektedir. Bu nedenle travma ile birlikte kalıtımsal ( genetik geçişli ) bir yatkınlıktan şüphelenilmektedir.

Genetik Yatkınlık: Genetik yatkınlığın Peyronie Hastalığının gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların % 2 ‘ sinde ailenin öteki erkeklerinde de birebir rahatsızlık olduğu görülür. El içinde artmış nedbe dokusu ile seyreden Dupuytren hastalığı olanların % 16-20 ‘ sinde Peyronie Hastalığı da mevcuttur. Kemiklerde görülen Paget hastalığı , Peyronie Hastalığı ile bağlıdır. Hücresel tip bağışıklın alakalı olduğu otoimmün nedenlerden de şüphelenilmektedir. Kısaca travma ve bozulmuş bağışıklık cevabının nedenler ortasında olduğu düşünülmektedir.

Damar Sertliği: Damar sertliği ( ateroksleroz) hastalığının erken devirlerinde görülen vaskülitin Peyronie Hastalığı ile alakalı olduğu düşünülmektedir. Damar bağ dokularının erken yaşlanmasının küçük travmalara karşı hassasiyeti artırdığı düşünülmektedir. Peyronie Hastalığı olan erkeklerin % 26’ sında Diyabet, % 24’ ünde yüksek kolesterol, %18’ inde yüksek tansiyon, % 12’ sinde kan yağ düzeyinde yükseklik ve % 8.5’ inde iskemik kalp hastalığı görülmüştür. Bu hastalıkların hepsi sistemik damar hastalığı için risk faktörüdürler.

Belirtiler

Hastalar penis gövdesinde sert bir plak yada bölge, hem ereksiyon hem de ereksiyon dışı periyotta peniste form bozukluğu, ereksiyonda peniste ağrı, ereksiyonla yada ereksiyonsuz penis uzunluğunda kısalma ve sertleşme bozukluğu şikayeti ile genelde başvururlar

Fizik Muayene: Peyroni Hastalığında olguların tümünde peniste sert bir alan yada plak ele gelir, lakin hastaların %38-62 ‘ si bunun farkında değildir. Plakların birden fazla penisin bedene dönük yüzeyinde olup, eğrilik üst doğrudur. 45 dereceye eğrilik olan olgular birçok defa cinsel bağlantıya girebilir. Plakların penis yan tarafında yada alt kısmında olması daha az görülür ve doğal sertleşme açısı dışında eğriliği neden olduklarından hastaların ilgiye girebilmesi daha zordur. Penisin karşılıklı yüzlerinde plak olan hastalarda ise eğrilik çok besbelli olmasa da penis uzunluğunda kısalma daha barizdir.

Peyronie Hastalığı olanların %20-25’ inde plak kalsifikasyonu görülür. Hastalığın kronikleştiğini işaret eder. Bu hastalarda cerrahi dışı tedavilerin başarısız olduğu düşünülür. Birtakım araştırılar ise cerrahi için 1- 2 cm olan plak büyüklüğünün dikkate alınmasını önermektedir. Plak kalsifikasyonu eğriliğin derecesini artırmamaktadır lakin ağrılı ereksiyona daha çok neden olmaktadır. Hastalığın akut, inflamasyonlu devrinde ağrı olabilir lakin genede şiddetli değildir, yalnızca ereksiyonda olur, cinsel işlevleri etkileyebilir. Kimi hastalar gece ereksiyonları esnasında ağrı duyar. Ağrı enflamasyon periyodu sorasında yada en geç 18 ay sonra kaybolur.

Peyronie Hastalığının neden olduğu sertleşme bozukluğu şimdi tam olarak anlaşılamamıştır. Hastaların % 58’ inde görülür. Peyronie Hastalığında sertleşme bozukluğunu etkileyen etkenler ruhsal etkenler, penil form bozuklukları ve nedbe dokusu oluşumu( fibrozis ), eşlik eden damar hastalıkları ve penisin venöz yetmezliğidir. Plağın tunika albugineasının ereksiyonda azalmış ahengi, penis toplar damarlarına uygulanan basıncı azaltır ve venöz kaçağa neden olur.

Gidişat-Klinik Seyir

Tedavi edilmezse hastaların %48’ inde hastalık ilerler. Genelde Peyronie Hastalığının 2 periyodu vardır. Faal bir birinci devir ve sesiz ikinci devir. Etkin ilt devirde genelde ereksiyonlar ağrılıdır, penisin biçimi değişmektedir. Bu periyot hastaların 6-18 ay sürer, hastaların %10-15’ inde zaten düzelir. İkinci olan sessiz periyotta deformitede ilerleme olmaz, varsa ağrılı ereksiyonlar düzelir. Hastaların üçte birinde ise ani bir ağrısız biçim bozukluğu gelişir.

Teşhis

Teşhis hastanın hikayesi ve penis muayenesi ile konur. Hikayede kilit nokta bulguların ne vakit başladığı, penis biçim bozukluğunun, münasebet esnasında varsa ağrının ve sertleşme bozukluğunun ne vakit başladığı soruşturulmalıdır. Penis muayenesinde plak yada sert dokunun yeri ve sertlik derececesi kaydedilmelidir. En ideali ereksiyonda penis eğriiğinin değerlendirlmesidir, bunun için gerekirse ereksiyonu sağlayan ilaç yada vakum pompası üzere aygıtların kullanımı da gerekebilir. Diğer bir formül olarak hasta konutunda ereksiyonda penisinin fotoğrafını da alabilir. Gergin penis boyutu ölçülmelidir. Peyronie Hastalığında çabucak tüm hastalarda penis uzunluğu kısalır. Peyronie Hastalığı olanlarda sertleşme bozukluğu sıktır ve damarsal yatkınlığın kıymetlendirilmesi için ayrıntılı hikaye alınmalı ve Uluslar ortası sertleşme fonksiyonu sorgulaması ( IIEF ) denilen hazır sorular hastalar tarafından yanıtlanmalıdır. Sertleşme bozukluğu varsa hastalarda penil doppler ultrasonografi ile penis damarsal yapılarının kıymetlendirilmesi gerekir.

TEDAVİ

Oluş sebebi tam bilinmediğinden Peyronie Hastalığına yaklaşım hudutlu olmaktadır. Tedavi hastalığın akut yada kronik periyotta olmasına nazaran ve hastanın yakınmalarının şiddeti, sertleşme bozukluğunun olup olmamasına nazaran değişmektedir. Akut devirde olan yada ağrılı ereksiyonları olan hastalara ağızdan alınan liaç tedavileri yada küçük girişimsel tedaviler verilmektedir.

Peyronie tedavisi için ağızdan alınan ilaçlar: Maksat hastalığın ilerlemesi önlemek ve ereksiyon kapasitesini koruyarak ağrıyı azaltmaktır. E-vitamini, Potaba (potasyum para-aminobenzoat), kolşisin, tamoksifen, pentoksifilin üzere ilaçlar medikal tedavide kullanılabilir.

ESWT (plak üzerine şok dalgası tedavisi ): Bilhassa son yıllarda uygulanan bu formülün hedefi plak etrafında yeni kan damarı oluşturarak hür oksijen radikallerinin uzaklaştırılmasına dayanmaktadır.

Elektromotiv ilaç verilmesi / İontoforez: Cilt üzerine verilen verapamil ve verepamil + deksametazonun, ciltten emilimini artırmak için yüksek ısı yahut akım yardımıyla elektroforez, elektroozmoz ile uygulanmasıdır. Tedavi haftada 2-4 kere ,2-3 ay boyunca uygulanır.

Cerrahi Formüller: Şiddetli penis eğriliği, kum saati biçiminde deformite üzere şiddetli form bozukluklarının cinsel fonksiyonları bozduğu hastalarda akla gelmelidir. Küçük girişimsel tedavilerden yarar görmeyen, sertleşme bozukluğu yakınması devam eden olgular ve kısa müddette tahlil isteyen hastalar için cerrahi düşünülmelidir. Cerrahi tedavinin emeli penis biçim bozukluğunun düzeltilmesi, sertleşme işlevinin sağlanması yada sürdürülmesi, penis uzunluğunun ve çapının korunmasıdır. Sert dokunun ( plağın) büyüklüğü, yeri, penis eğriliğinin derecesi, tedavi öncesi sertleşme işlevinin olup olmamasına bağlı cerrahi yol değişebilir. Cerrahi öncesi hastaya cerrahiden beklentiler düzgünce açıklanmalı, hastalık öncesi periyoda tam bir dönüş hali sağlanamayacağı söylenmelidir. Peniste sertleşmeyi sağlayan vasküler dokuyu çevreleyerek penise halini veren doku olan tunica albuginea’ nın kısaltılması, uzatılması ve penil protez yerleştirilmesi formunda cerrahi metotlar mevcuttur.

Tunikanın kısaltılması operasyondan evvel ilaçla yada ilaç kullanmadan kâfi sertleşme işlevi mevcut ise, penis uzunluğu kâfi ise, eğrilik 60 dereceden az ise, eğrilik uçta ise ve operasyon sonu kısalma penis uzunluğunun %20’ sini geçmeyecekse tercih edilmelidir. Operasyonda sert dokunun olduğu bölgenin tam karşısında, sert dokunun yaptığı kadar kısaltma süreci yapılarak eğrilik düzeltilmiş olur.

Sertleşmiş dokunun çıkarılması ve yerine yama yapılması, yada çizilmesi ve yama ile güçlendirilmesi süreçleri ise büyük plak varlığı, eğrilik derecesinin 60 dereceden fazla olduğu hastalarda, kum saati biçiminde hal bozukluğu olan yahut penis uzunluğu kısa olan olgularda ilaçla yada ilaçsız kâfi sertleşme işlevi varsa tercih edilir. Hastalığın olduğu taraftaki sert doku çıkarılır, yerine ( greft ) yama konulur. Plağın büsbütün çıkarılması önerilmez zira venöz yetmezliğe ve münasebetiyle sertleşme bozukluğuna neden olmaktadır. Yama olarak hastanın kendi vücudundan elde edilen dokular kullanılabileceği üzere öteki bir insan yada canlıdan elde edilen yamalar da kullaılabilir. Enfeksiyon riski nedeniyle sentetik greftler tercih edilmemektedir. Bu teşebbüslerden sonra hastalara penil germe ezersizleri yada ilaçlar ile sertleşme sağlanarak yama yapılan dokunun elastikiyeti sağlanır.

Penil protezler: İlaca karşın sertleşme işlevi bozuk olan Peyronie Hastalarına şişirilebilir penil protezler yerleştirilmelidir. Şişirilebilir protezler, bükülebilir protezlere nazaran penis eğriliğini düzeltmede daha başarılıdırlar. Protez yerleştirildikten sonra eğrilik derecesi hala daha 30 dereceden yüksek ise sert dokular cerrahi olarak çizilerek eğrilik azaltılmaya çalışılır. Çizilme sonrası dokuda fazla açıklık kalıyorsa protez operasyonu ile bir arada yamalama operasyonu da yapılır. Penil protez kullanımının yan tesirleri ise enfeksiyon, penil uzunluğun azalması, protezin çalışmaması ve eğriliğin düzelmemesi ihtimalidir

Bunlar da hoşunuza gidebilir...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula