optik pit makulopati wH9r9IQk
Sağlık

Optik Pit Makülopati

Optik pit, Wiethe tarafından 1882 yılında tanımlanmış olup, az görülen konjenital bir anomalidir. Optik pitin optik fissurün tamamlanmamış kapanması nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla optik diskin inferotemporal bölgesinde yerleşimlidir. Sıklıkla asemptomatik olup, görmede azalma yapmamaktadır. 11.000 de bir görülen bu anomali %15 oranında bilateral olabilmektedir. Sıklıkla asemptomatik olan bu anomali, maküler ödem, dış retinal katlarda skizis, dış lameller hol, seröz makula dekolmanı üzere makulopati kliniğine yol açarak görme sertliğinde azalma, santral skotom üzere semptomlara yol açmaktadır (32) (Resim 21).
Optik pitin embriyonal gelişim sırasında optik fissürün inkomplet kapanması sonucu geliştiği düşünülmektedir. Pit alanında retina hudut lifi kaybı da mevcuttur. Optik pit makulopatisinin (OPM) patofizyolojisi şimdi tam anlaşılamamakla birlikte pek çok hipotez öne sürülmüştür. Bunlardan biri Brown ve ark. tarafından öne sürülen retina altı sıvının vitröz kaviteden kaynaklandığı varsayımıdır. Öteki bir hipotez retina altı sıvının subaraknoid boşluk aracılığıyla serebrospinal sıvıdan kaynaklandığını öne sürmüştür. OKT ile yapılan çalışmalarda subaraknoid boşluk ile subretinal boşluk ortasında direkt bir bağlantı olduğu görülmüştür. Retina altı sıvının sızdıran birtakım damarlardan kaynaklandığını yahut orbital boşluktan kaynaklandığını ileri süren hipotezler de mevcuttur (33).

Tedavi:
Optik pit yahut koloboma bağlı gelişen makulopatilerde çoklukla misal tedavi stratejileri uygulanmaktadır. Kabul görmüş tek bir yol bulunmamaktadır ve uygulanmakta olan tüm tedaviler tartışmalıdır. Anlatılacak tedavi sistemleri hem optik pitte hem de optik kolobomda uygulanmakta olan metotlardır.
Birinci olarak konservatif müşahede yaklaşımı pek çok merkez tarafından önerilmektedir (34). Gelişen makulopatilerin %25’inin zaten düzelebildiği istatistiği göz önüne alınırsa birinci müracaatta 3 ay tedavisiz müşahede uygun olmaktadır. Ama resen düzelen seröz makula dekolmanı olgularında son görme sertliği daha düşük olmaktadır (35).
1969 yılında Gass, optik disk temporal kenarına Xenon lazer fotokoagülasyon uygulayarak optik disk temporal kenarında koryoretinal adezyon sağlayıp pit alanından retina altına sıvı geçişini engelleme fikrini ortaya atmış, ama uygulamalarında yüz güldürücü sonuçlar alamamıştır (36). Uzun yıllar optik pit/koloboma bağlı makulopatilerde 3 aylık izlemden sonra düzelmeyen hastalarda birinci tedavi olarak Argon lazer fotokoagülasyon uygulanmıştır.

Argon lazer fotokoagülasyon ile birlikte yahut tek başına intravitreal gaz verilmesi de uygulanan tedavi metodlarından birisidir. Lincoff ve ark. intravitreal gaz tamponad ile makula altı sıvının yer değiştirmesinin sağlanabileceği ve görme sertliğinde artış elde edilebileceğini öne sürmüştür (37).

Son yıllarda optik pite bağlı makulopati tedavisinde en sık uygulanan yol pars plana vitrektomidir (PPV). PPV’de muvaffakiyetin vitreus alınarak optik pit üzerindeki traksiyonel kuvvetlerin ortadan kaldırılması ile makula altına pasif sıvı geçişini azaltması yoluyla olduğu düşünülmektedir. PPV’deki temel maksat posterior hyaloidin kaldırılmasıdır. Birtakım cerrahlar bunu katılaştırmak için iç limitan membran soyma (ILMP) sürecini de gerçekleştirirler. Post-op devirde subretinal sıvının çekilmesi için sabırlı davranmak gereklidir, çünkü sıvının çekilmesi aylar alabilir.
Optik pitten direkt sıvı geçişinin engellenmesi için de çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Rosenthal ve ark. optik pit üzerine otolog platelet enjekte ederek koagülasyon faktörlerinin çalışmasını indüklemeyi, bu formda optik pitten serebrospinal sıvının geçiş yollarının kapanmasını hedeflemişlerdir. Yayınladıkları hadise raporunda anatomik ve işlevsel muvaffakiyet sağlasalar da şimdi uzun periyot sonuçları bilinmemektedir (41).
Travassos ve ark. ise optik pit ağzına alt nazal kadrandan alınmış yaklaşık 0.5 mm3 boyutlarında skleral dokuyu yerleştirerek optik piti kapatmaya çalışmışlardır. PPV sonunda makula altı sıvı drene edilip skleral doku ile optik pit ağzı kapatılmış ve gaz tamponad verilmiştir.

Optik pit alanını kapatmak için öne sürülen bir öteki metot ise ILM’nin soyulup yerinden ayırmadan OSB etrafında flap haline getirilerek ve OSB üzerine döndürülerek pit üzerine kapatılmasıdır. Bu teknikte standart PPV sonrasında OSB etrafında oluşturulan ILM flapleri zıt çevrilerek pit üzerine kapatılmaktadır (inverted flap tekniği). Bu yolla subaraknoid boşluk ile subretinal boşluk ortasındaki ilişkinin engellenmesi planlanmıştır.

Öbür bir tıkayıcı unsur ise otolog fibrin yapıştırıcısıdır. Otolog fibrin yapıştırıcısı kan bankalarında özel aygıtlar ile hazırlanabilmektedir. Hastadan sitrat eklenmiş tüpe alınan yaklaşık 120 ml kan ile 5 ml otolog fibrin yapıştırıcısı hazırlanabilmektedir. Fibrin yapıştırıcısı dış ortamda beklememesi gerektiği için operasyon günü alınan kandan hazırlanıp çabucak gerisinden operasyonda kullanılmaktadır. Otolog fibrin yapıştırcısı ile birlikte koaktivatör (pH10 buffer solüsyonu) kullanılarak yansıma hızlandırılmaktadır (44).
Bu yol kliniğimizde kullanılarak dünyada birinci defa tanımlanmış ve literatüre kazandırılmış bir tekniktir(45). Bu tekniği vitrektomiye karşın nüks eden persistan makuler dekolmanlı olgularda kullanmaktayız. Bu olgularda sıvı hava değişimi sonrası optik hudut başına (OSB) evvel bir damla fibrin, akabinde bir damla koaktivatör damlatılmakta ve saniyeler içinde fibrin oluşumu görülmektedir. Çoklukla OSB dışına taşan fibrin fazlası hava sıvı değişimi sonrası soyulmakta ve yalnızca OSB üzerindeki kısım bırakılmaktadır. Sonrasında sıvı hava değişimi ile cerrahi sonlandırılmaktadır. Postoperatif OSB OCT kesitlerinde de net olarak fibrin gereci görülebilmektedir.

Bunlar da hoşunuza gidebilir...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir