Sağlık

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar(bel soğukluğu) üretrit ve gonore (bel soğukluğu) nedir

Üretrit yahut üretral (idrar kanalının) sıklıkla enfeksiyonlar aracılığıyla oluşur. Karakteristik olarak hastalar üretradan idrar çıkışı sırasında yanma tariflerler. Yanmanın yanında açık renkli, pürülan yahut mükopürülan akıntı ile üretral kaşıntı eşlik edebilir.

Gonokoksik üretrit-Gonore(Bel soğukluğu): Cinsel yolla bulaşan, yalnızca insanlarda hastalık yapan, erkeklerde dizüri ve üretral akıntı ile kendini gösteren, bayanlarda ise ekseriyetle asemptomatik geçen bir enfeksiyon hastalığıdır. Üretritin en sık nedenlerinden biri N. gonore isimli bakteridir. Bu bakterinin neden olduğu üretrite gonokoksik üretrit (Gonore) denilmektedir .N. gonore gram negatif diplokokdur, oksidaz müspettir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ortasında en sık karşılaşılan etkendir. Nadiren doğum sırasında anneden bebeğe bulaşabilir. Bayanlarda pelvik inflamatuar hastalık ve infertilitenin en sık nedenlerindendir. Kronik servisiti olan bayanlar ana bulaş kaynağıdır. Erkeklerde üretradan gelen bol yeşil pürülan akıntı ve dizüri ile semptom verir. Bayanlarda endoservikse yerleşerek pürülan akıntıya ve adetler ortası kanamaya neden olur. İlerleyen enfeksiyonlar salfenjit, PID (Kronik pelvik ağrı sendromu) ve infertiliteye(kısırlık) yol açabilir. Bayanların %50’sinde belirti vermesine karşın erkeklerin %90’ında belirti verir. Genitoüriner sistem enfeksiyonlarının dışında septik artritlerin de en sık nedenlerinden biridir. Artrite konjuktivit yahut irit eşlik edebilir. Nadiren proktit, farenjit ve yenidoğanlarda pürülan konjuktivite yol açabilir. Bakteriyemi durumlarında ise aralıklı ateş, makulapapüler ya da püstüler deri döküntüleri ve artralji ile klinik verir. Üretrit, epididimit ve prostatit üzere alt üriner sistem enfeksiyonları ile birlikte görüldüğünden üretrit tanısı konulan hastalar ateş, terleme, testiküler ağrı, perianal ya da pelvik ağrı tarafından değerlendirilmelidir.

Non-Gonokoksik Üretritler: N. gonore dışında oluşan üretritlere ise non-gonokoksik üretritler denilmektedir. Non-gonokoksik üretrite etken olarak Klamidya trachomatis (%15–40), Üreaplasma urealyticum (%10–40), Mycoplasma genitalium (%15–25), daha az sıklıkla Trichomonas vaginalis (%2–5), HSV ve enterik bakteriler yer alır. Tüm araştırmalara karşın olguların yaklaşık %20’sinde etken tanımlanamaz.

Teşhis

Üretral akıntıdan yapılan gram boyama, yaymanın tanısal pahası yüksek olup tarama testi olarak da kullanılabilir. Üretral akıntıdan yapılan gram boyamada her bir alanda 5’ten fazla lökosit görmek teşhiste pahalıdır. Her alanda 5’ten fazla intrasellüler yerleşim gösteren gram negatif diplokok, N. Gonore için teşhis koydurucudur. N. Gonore’nin standart tanısı kültür olsa da rutinde kullanılmaz. Gram boyamanın erkeklerdeki gonokoksik üretrit için hassaslığı %95’dir ve teşhis için ayrıyeten kültüre gerek yoktur. Her alanda 5’ten fazla lökosit görüldüğü halde gram negatif diplokok görülmemişse gonore dışı etkenler düşünülmelidir. Şayet akıntı az ise birinci akım idrarından 10 ml alınarak santrifüj edilir ve yüksek büyütmede incelenir. Her alanda 10’dan fazla lökosit görülmesi bilhassa Klamidya için kıymetlidir. N. gonore dışındaki etkenlerin kültürünün yapılması zordur. Bu olgularda direk floresan antikor testi (DFA), ELİSA, IFA üzere sistemler kullanılabilir. Bunların dışında hibridizasyon ya da nükleik asit amplifikasyon temelli testler (PCR, LCR) ile süratli teşhis koymak mümkün olabilmektedir. Bu testlerin hassaslığı ve özgüllüğü yüksek olmasına karşın değerlidir. Şayet tanısal testlerin yapılması mümkün değilse, hastalara ampirik(Körleme) tedavi verilmelidir.

Komplikasyonlar: Erkeklerde üretrit komplikasyonları epididimit, dissemine (Sistemik) gonokokal enfeksiyonlar ve Reiter Sendromudur. Bayan cinsel partnerlerde meydana gelen üretrit komplikasyonları ise pelvik inflamatuar hastalık, ektopik gebelik ve infertilitedir. Çocuklarda ise neonatal pnömoni ve neonatal oftalmik tutuluma neden olabilir. Gram boyamada, kültürde ya da nükleik asit amplikasyon testlerinde N. gonore saptandığında gonore tanısı konulur. Gram negatif intrasellüler organizmalar mikroskobik inceleme yahut tanısal testler ile saptanamadığında non-gonokokal üretrit tanısı konulabilir. K.trakomatis non-gonokoksik üretritler içinde en sık saptanan casustur, %23-55’inden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Klamidyal enfeksiyonların prevalansı yaş kümelerine nazaran farklılık göstermektedir ve yaşlılarda daha düşük prevalansa sahiptir. Klamidyal non-gonokoksik üretrit tanısı konulması, cinsel partnerin kıymetlendirilmesi ve gerekli durumlarda tedavisi için gereklidir [6, 9]. Klamidya dışındaki non-gonokoksik üretrit nedenlerinin birçoklarının etiyolojileri bilinmemektedir. Genital mikoplazmalar, Mikoplazma genitalium, Üreaplazma ürealiticum ve olasılıkla Mikoplazma hominis’in hadise serilerinde %20-30’undan sorumlu olduğu gösterilmiştir. Bu organizmalar için özel tanısal testlerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Trikomonas vajinalis ve Herpes Simpleks Virüsü de non-gonokoksik üretrit nedeni olabilir

Tedavi

Gonore: Gram boyama ile N. gonorenin gösterildiği durumlarda yada hasta gonokoksik üretrit açısından yüksek riskli ise gonore tedavisine başlanmalıdır . Şayet gram boyama ile kâfi sonuç alınamıyor lakin hasta cinsel etkin ve üretritten şüpheleniliyorsa gonore için ampirik tedaviye başlanmalıdır. Gonore tedavisinde seftiriakson (tek doz IM, 250 mg) ya da azitromisin (tek doz oral, 1 gr) tercih edilir. Florokinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin yahut levofloksasin) yüksek aktiflik, kolay ulaşılabilirlik, tek doz uyumluluğu ve oral kullanımları ile gonore tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar iken, giderek artan florokinolon direnci nedeniyle önerilmemektedir. Benzeri formda direnç nedeniyle günümüzde penisilinlerin de tedavide yeri yoktur. Zira tüm dünyada penisilinaz üreten N. gonore hayli sıktır. Bunun sonucunda yalnızca tek bir ilaç kümesi olarak sefalosporinler gonore tedavisinde uygulanabilen ve önerilen ilaç kümesi haline gelmiştir

Klamidya trakomatis: N. gonore düşünülmediği durumlarda etken çoğunlukla Klamidya trakomatis’tir ve tedavide azitromisin (tek doz oral 1 gr) ya da doksurubisin (7 gün günde 2 defa 100 mg) kullanılır. Gonokokal ve klamidyal enfeksiyonların her ikisi için de ko-infeksyon(iki farklı casusla enfeksiyon) kelam konusu olduğundan her iki enfeksiyon için de ikili/dual tedavi önerilmektedir.

Re-enfeksiyonları(tekrar enfeksiyon) önlemek için tedavi verilen hastalara yedi gün müddetle cinsel bağa girmemeleri gerektiği söylenmelidir. Hastanın tedavi başlangıcından evvelki 60 gün içinde bağlantıda bulunduğu partnerlerine de tedavi verilmesi gerektiği anlatılmalıdır. Tedaviden sonraki 6 ay içinde tekrarlama mümkünlüğü yüksek olduğundan; 3 ile 6 ay sonra nükleik asit amplifikasyon testleri semptom varlığından bağımsız olarak istenmektedir.

Önerilen tedavi rejimleri ile tedavi edilen hastalar için rutin tedavi sonrası kültür alınması önerilmemektedir. Bununla birlikte tedavi sonrasında semptomların devam etmesi durumunda tekrar kıymetlendirilir ve devam eden gonokokok enfeksiyonları için antmikrobiyal hassaslık testi yapılır. Tedavi sonrasında saptanan enfeksiyonlar yetersiz ya da tedavi görmemiş cinsel partnere bağlı olarak gelişmiş yeni bir enfeksiyon (reenfeksiyon) olarak kıymetlendirilebilir. Süregelen enfeksiyonlarda Klamidya trakomatis yahut öteki organizmalar düşünülmelidir. Bunun yanında hastanın tedaviye ahengi ve kullandığı antibiyotiğe karşı gelişmiş direnç durumu da değerlendirilmelidir.

Tekrar veden yahut Dirençli enfeksiyonTedavisi: Ampirik(körleme) tedavinin tekrarlanmasından evvel üretritin objektif bulgularının olduğu gösterilmelidir. Erkek bir hastada rekürren, tekrarlayan üretrit durumunda, tedaviye uyumsuzluk halinde ve tedavi edilmemiş cinsel partner ile tekrar karşılaşılmış olması durumunda başlangıçtaki tedavi rejimi uygulanmalıdır. Öbür hastalara, T. vajinalis için üretral kültür yapılmalıdır. Başlangıç tedavisini uygun olarak almış olan hastalara ve tedavi olmamış cinsel partner ile tekrar karşılaşmamış olan hastalara metronidazol (tek doz oral 2gram) + eritromisin (7 gün, günde 4 kere 500 mg) ya da etilsüksinat (7 gün günde 4 sefer 800 mg) verilir. Bu rejim T. vajinalis ve genital mikoplazmaları da kapsamaktadır.

HUMAN PAPİLLOMA VİRUS ENFEKSİYONU-GENİTAL SİĞİL (HPV-Kondilom)

Human papilloma virüs(HPV) enfeksiyonu; dünyada cinsel yolla bulaşan en sık viral enfeksiyondur, toplumda görülme sıklığı %9-13 dür, ve dünyada 630 milyon insan bu virus ile enfekte olduğu kabul edilmektedir. Erkekte ensık genital kondilomlarla(siğil) kendinini göstermekte, erkek ve bayanda bir çok kanserin etkeni olarak suçlanmaktadır HPV’nin bilinen 200’den fazla tipi vardır ve cinsel yolla bulaşan HPV tiplerinden 15’i karsinojenik-kanser yapan olarak bedellendirilmektedir. HPV enfeksiyonu, rahim ağzı kanseri , penis, lisan, oro-nazofarenks, gırtlak ve bademcik kanserlerine neden olduğu bilinmektedir ve virus bulaştıktan yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Günümüzde yapılan araştırmalarda human papilloma virüsünün(HPV) kanserojen olan tipleri, rahim ağzı (serviks) kanserlerinin neredeyse tamamına yakınından sorumlu olduğu gösterilmiştir. Karşıtından düşündüğümüzde HPV nin aşı ile önlenmesi yahut tedavi edilmesi durumunda, servikal kanser(rahim ağzı kanser) sıklığında büyük ölçüde azalma saptanmıştır. Yapılan tahlil ve saha çalışmalarında dünyada seksüel istikametten faal bayan ve erkeklerin hayatları boyunca HPV ile enfekte(bulaşma) olma mümkünlüğü %50 olarak bildirilmiştir. Genital siğili olan hasta bu bilgiyi kesinlikle partneri ile paylaşmalı ve onun da muayene denetimi sağlanmalıdır. HPV konusunda farkındalığı ve şuuru artırmak, așı ile önlenebileceğini vurgulamak için Dünya Papillomavirüs Derneği, Dünya Kanser Teșkilatı (UICC), daha bir çok milletlerarası derneğin iştirakiyle 4 Mart tarihi “Dünya HPV Günü” ilan edilmiștir.

ETKEN

Human(insan) Papilloma Virüsü (HPV) beşerde Kondilom(siğil-papillom)) oluşumuna neden olan bir DNA virüsüdür. Bulaş sonrası HPV enfeksiyonu ve siğil gelişmesi için inkübasyon mühleti 2 hafta ila 8 ay ortasında değişmektedir, çoğunlukla genital siğiller için 3 hafta-aylar ortası, kanser gelişimi için 10 yıllar(10-30 yıl) müddet geçmesi gerekir.İnsanda enfeksiyon yapan 60’a yakın HPV tipi vardır ve genital siğillerin %90’ının etkeni HPV tip 6 ve 11 dir ve bunlar sık tekrar etmekle birlikte kanser gelişimi açısından düşük riskli olan tiplerdir, bu tipler ayrıyeten beğenilen, burun, ağız, soluk borusu siğillleri ile bağlantılı bulunmuştur. Kanser açısından yüksek riskli HPV tipleri 16,18, 31,33,35,45,52,58 dir ve bu tiplerin neden olduğu genital siğiller gözle pek görülmez, nadiren gözle görülen genital siğillere yol açarlar. Yüksek riskli HPV tipleri servikal, vajinal, vulva, anal, penil ve orofarengeal karsinomayı da içine alan çeşitli kanserlerin gelişiminde değerli rol oynadığı belirlenmiştir. HPV Tip 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 bu kanserin %90’ın dan sorumlu olduğu bildirilmektedir. Tüm dünyada servikal kanser (rahim ağzı kanseri) etiyolojisinde en kıymetli etken olarak HPV tip 16 bulunmuştur. Bunu tip 18, 45 ve 31 izlemektedir.Erkekte squamöz hücreli penil karsinoma, karsinoma in situ, Bowenoid papillozis (pigmente Bowen hastalığı), queyrat eritroplazisi (glans ve sünnet derisinin mukozal yüzeyinde bulunur) ve Bowen hastalığı (genellikle keratinize ciltte bulunur) üzere prekanseröz ve neoplastik lezyonlarla alakalıdırlar .

BULAŞMA YOLU VE SEYRİ

Hayli bulaşıcı olan HPV enfeksiyonunun kansere dönüşümünü hızlandıran pek çok risk faktörü vardır. Bunlar ortasında en değerli olanları, çok eşlilik ve birinci cinsel tecrübenin küçük yaşta yaşanması(18 yaştan önce) ve 3’den fazla doğum yapma risk faktörü olarak görülmektedir. Ayrıyeten, cinsel yolla bulaşan öteki hastalıkların varlığı (özellikle klamidya trikomatis ve herpes simpleks vs), sigara ve tütün kullanımı, immun sistemin baskılandığı durumlar (HIV gibi), beslenme bozukluğu ferdî hijyenin bozuk olması risk faktörleri ortasında sayılmaktadır. Sigara içenlerde sigara içmeyenlere kıyasla % 27 oranında artmıș genital siğil gelișme riski vardır. Prezervatifler bulaşma riskini azaltsa da büsbütün önleyememektedir. HPV’de bulașma, cinsel temas, perinatal(doğumsal) geçiș ile bulașma, obje ve yüzeylerden bulașma ve teneffüs yolu(damlacık yoluyla) bulașma olmak üzere dört bașlıkta incelenebilir.

1-Cinsel Temas ile bulaşma: HPV ekseriyetle vajinal ve anal cinsel bağ sırasında ayrıyeten oral ilgi ile yayılır. Cinsel ilgi olmadan da yalnızca ciltten-cilde temas ile de bulașma olabilir.Genital siğiller son derece bulașıcıdır ve cinsel partnere HPV bulașma riski % 64’tür ve bayandan erkeğe bulașma oranının erkekten bayana bulașma oranından manalı seviyede daha yüksek olduğu bilinmektedir. Anal ve oral bağlantılar de bulaş oranları çok yüksektir. Oral seks baș boyun kanserleri içerisindeki ağız-dil-boğaz(orofarengeal) kanserlerin %50-75 sebebi HPV olduğu ve bu tip kanserlerde bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur.

2- Doğumsal bulașma: HPV, doğum sırasında anneden bebeğe bulaşabilmekte ve bebekte gırtlakta ve beğenilen siğilllere yol açabilmektedir. HPV tașıyan spermden döllenme sırasında ve bayan genital sisteminde ilerleyerek tranplasental geçiș olabilmektedir.

3- Yüzey ve objelerden bulașma: Objelerden HPV’nin bulașması tartıșmalı bir husustur. HPV’nin tuvalet, banyo üzere yüzeylerden bulaștığına dair kanıtlanmış rastgele bir olgu bildirilmemiştir. Lakin genital siğillerin tedavisi sırasında kullanılan objelerde HPV bulaşı olabileceği düşünülmektedir. Elle yapılan muayenesinde farklı başka eldivenler kullanılması önerilmektedir. Vaginal ultrason proplarının bir kaynak olabileceği düșünülmüș ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon önerilmektedir.

4-Solunum yoluyla bulașma: HPV’nin inhalasyonla/solunumla bulașma tartıșmalı bir husustur. Lazer ve elektrokoter tedavisinde ortaya çıkan dumanda HPV DNA’sı tespit edilmiștir. Bu müşahedeler sonucu süreç sırasında dumanı uzaklaștırıcı sistemler, maske, eldiven, önlük ve gözlük kullanılması önerilmektedir. Lazer(300nm), elektrokotere(70nm) nazaran daha tehlikelidir zira lazer buharında, elektrokoagülasyon buharına nazaran daha büyük ve daha fazla ölçülerde HPV DNA’sı elde edilmiștir.

BELİRTİ VE BULGULAR

HPV yavaş üreyen bir virustur ve latent devri 9-12 ay kadardır. Lakin, etkin genital lezyonların olduğu devirde bulaşıcılık epeyce yüksektir. Vürüs bedene alındıktan sonra, birinci yılda %70, ikinci yılda %90 oranında vürüsün tipine bağlı olarak bedenin bağışıklık sistemi tarafından ortadan kaldırılmaktadır. Bilhassa insan DNA’sına entegre olan eden yüksek riskli kanserojen virüs tiplerinde (tip 16 ve 18) virüsün bedenden atılması daha uzun müddet alabilir. Kalan %10 hastada enfeksiyon devam eder genital siğiller gelmekte yahut uzun periyotta (10-30 yılda) çeşitli alanlarda kanserlerin gelişmesine neden olmaktadır. Bu nedenle kanser öncesi lezyonların pop- smear tarama testi ile erken devirde yakalanmaları mümkün olabilir. Kondilom formunda lezyon ortaya çıkmış ise biyopsi ile teşhis doğrulanmalı ve kesinlikle tiplendirilmelidir. Çünkü etkenin HPV’nin onkojen alt tipi olup olmadığını saptamak günümüzde mümkündür.

Genital siğiller(Kondilomlar-HPV lezyonları) erkeklerde genel olarak tüm penis boyunca, ayrıyeten testis, kasık, baldır ve anüs etrafında de yerleşebilmektedirler. Daha ender olsa da bazen anüsün yahut idrar kanalının içinde karşımıza çıkabilmekte, hatta idrar kanalından ilerleyerek mesaneye kadar ulaşabilmektedir. . Mesanede yapılan transüretral rezeksiyon malzemesinde patoloji sonucu kondilom-HPV siğili olarak gelmiş çok sayıda hadise bildirilmiştir. Bayanlarda ise genelde anüs etrafında, vulvada, vajende, servikste(rahim ağzında) yerleşim gösterirler. Siğiller tek ya da çok sayıda, farklı şekillerde(yassı, düz yahut ciltten kabarık karnabahar şeklinde), renkler( cilt rengi, pembe, kırmızı, beyaz yahut gri), sert yahut yumuşak kıvamda ve boyutlarda, öyleki anüs ile vajina ortasındaki perine bölgesini dolduran karnabahar görünümlü dev kitleler(genital warts) halinde de görülebilirler. Bu lezyonlar genelde kaşıntı yahut ağrı-acıya neden olmazlar.

Dünyadaki kanserlerin %5’inin nedeni/etkeni HPV’dir. HPV enfeksiyonları erkekte penis, anüs, rektum, ağız, nazofarinks ve gırtlak kanseri için kesin risk faktörü olarak görülmektedir. Penis kanserindeki rolü bilimsel olarak kanıtlanmıștır. Başka ürolojik kanserlerle ilgili olarak, HPV’nin rolü şimdi kanıtlamamakla birlikte prostat kanseri hastaları ve kimi tip (skuamoz mesane kanseri, skuamoz mesane kanseri ile alakalı inverted papillom, kronik idrar yolu enfeksiyonu ve schistosomiasis li olgularda) mesane kanserleri olan hastalarda HPV enfeksiyonu akılda tutulmalıdır. HPV ile mesanede görülen prekanseröz lezyon olan inverted papillom ortasında bir ilişkiki bulunmakla birlikte, HPV-rahim ağzı kanseri üzere güçlü bir münasebet HPV- mesane kanseri ortasında kurulamamıștır.

Bayanlarda ise rahim ağzı kanseri(servix kanseri) gelişiminde en kıymetli etiyolojik nedenidir. Yapılan çalışmalarda serviks kanseri olgularının neredeyse tamamına yakını HPV nin belli tiplerinden kaynaklandığı gösterilmiştir. HPV enfeksiyonlarının önlenmesi(aşı ile), tedavi edilmesi yahut bulaşmasının hijyenik olarak engellenmesi ile servikal kanser sıklığında azalma saptanmıştır. HPV, bir DNA virusudur ve rahim ağzı hücrelerini enfekte eder, olağandışı ve denetimsiz hücre çoğalmasına neden olarak kondilom-siğil formasyonuna yol açar, vakit içerisinde bu lezyonlar denetimi kaybederek kanserleşmektedir.

Dev Kondilom-Siğil (Buschke Loewenstein Tümörü): Yavaş büyüyen fakat dev boyutlara ulaşabilen ve kanserleşme olasılığı(%35-50) da olan bir HPV siğil tipidir. Ekseriyetle 50 yaş üzeri ve erkeklerde 3 kat daha fazla görülmekte. En sık penisde görülür ve çoğunlukla HPV tip 6 ve 11 sorumlu tutulmakla birlikte birtakım olgularda HPV tip 16,18 de saptanmaktadır. Kanserleşen olgularda metastaz çoklukla görülmez lakin 5 yılda ölün oranı %20-30 dur. Cerrahi yoldan çıkartılarak tedavi edilmekte lakin %60 olguda tekrar etmektedir.

HPV ile Erkek kısırlığı ortasında bağ bulunmuştur. HPV varlığında sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisini etkilediği gösterilmiştir. Bunun yanı sıra yardımcı üreme tekniklerin başarını azaltmakta ve hamilelik durumunda düşük yapma mümkünlüğünü artırmaktadır.

Teşhis

Fizik muayene teşhis için kafidir olabilir. Fakat, teşhisten emin olamıyorsak yahut tedaviye dirençli ise, manzara tipik siğil değilse, sert, kanamalı, akıntılı siğiller mevcut ise biyopsi alınarak siğil tanısı kesinleştirilebilir. Siğillerden alınan biyopsi yahut sürüntü malzemesi kullanılarak HPV tiplendirilmesi yapılabilir. Sürüntü örneği, glans penis/koronal sulkus, penil șaft , skrotum, perianal alandan, salin ile ıslatılmıș dacron swabs ile 360° çevrilerek, bölgelerin tüm yüzeylerinden geçilerek alınabilir. İdrar kanalını(üretra) örneklemek için swab, uretral açıklıktan üretra içine hakikat yaklașık 2 cm kadar ilerletilir ve çıkarılırken 360° döndürülür. Servikal smear taraması 30 yaşından büyük bayanlar için uygun olabilir. Kuşkulu olgularda oral, nazofaringeal ve anal sürüntü alınabilir. HPV’nin kültürü yapılmamaktadır ve sağlam serolojik teknikler yoktur. HPV enfeksiyonu sonrası kâfi antikor olușmadığı için tıpkı HPV tipleri ile tekrar enfeksiyonlar sık görülmektedir

Ayırıcı teşhiste: Birtakım cilt hastalıkları, prekanseröz cilt lezyonları ve cinsel yolla bulaşan molluscum contagiosum virüsünün yaptığı lezyonlarla karışabilir. HPV siğili ile en çok karıştırılan hastalık molluscum contagiosum(MCV) dur. MCV, poxvirus grunda olup bir DNA virüsüdür ve düzgün, ortası göbekli-basık, cilt renginde, 2-5 mm boyutlarında papüller lezyonlara yol açar. Teşhis müşahedeyle konulabilmekte ve sıklıkla laboratuvar incelemesine gerek kalmamaktadır. Lezyonlar son derece bulașıcı olup, sıklıkla deri temasıyla bulașır, kuluçka mühleti 2-7 haftadır, bazen 6 aya kadar uzar. Çocuklarda banyo ve havuzlardan, yetișkinlerde cinsel temas yoluyla bulaş olamaktadır. MVC lezyonları zaten de gerileyebilmektedir. Tedavide kriyoterapi, elektrokoter ile mekanik paklık, podofilin/ podofilotoksin, %3 sidofir krem, %5 imikimod kullanılabilir.

TEDAVİ

HPV virüsünü yok eden bir ilaç yoktur ve tedavi lezyonları ortadan kaldırmaya yöneliktir. Yani lezyonların lokal tedavisi tesirli olmaktadır. HPV siğilleri tedavi edilmemesi durumunda siğilller birebir kalabilir, büyüyebilir yahut bazen gerileyebilir yahut büsbütün kaybolabilir. Siğilin büyüklüğü arttıkça bizatihi kaybolma oranı azalmaktadır ve bilhassa 4 cm üzerindeki lezyonların zaten kaybolması beklenmemektedir. Erken tedavi enfeksiyonun karsinojen tesirini azaltmak ve yayılmasını önlemek açısından kıymetlidir. Tedaviden sonra birinci 3 ay içinde nüks sıklıkla görülebilmektedir ve 3 aylık takiplerde tekrar etme sıklığı %50-60 ortasındadır.

Medikal tedavi: Çok tesirli olmasada podofilin, trikloroasetik asit (TCA), 5_florourasil, İmiquimod krem (Aldara) , sinekateşinler(yeşil çaydan elde edilen-Kateki-polifenol) üzere lokal tesirli kremler kullanılmaktadır.

Ablatif tedaviler: Temel ve tesirli tedavi kondilom-siğil lezyonların cerrahi yahut kimi güç sistemleriyle tahribine yöneliktir. Bu gayeyle likit nitrojen-kriyoterapi(sıvı azotla dondurma), elektrokoter ve lazer sistemleri kullanılmaktadır.. Bilhassa erkekteki lezyonlar birkaç seansta bu güç sistemleriyle tahribi sonucunda tedavi edilebilme istikametiyle avantajlıdır. Lokal anestezi sonrası kondilomlar elektrokoter yahut lazer yardımıyla tahrip edilirek yakılması ile yüzgüldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Elektrokoter yüksek frekanslı elektrik akımları ile termal tesir olușturarak tesir ederler ve lezyon tahribinde ensık kullanılan başarılı bir sistemdir. Lazerle süreci ile çıkan duman ve elektrokoter dumanı bulașıcı parçacıklar içerir ve virüsün yayılmasını önlemek için maskeler ve duman tahliye aygıtları kullanılmalıdır. Lazer bilhassa idrar kanalındaki lezyonlara yahut öbür tüm yerleşim alanlarında bulunan lezyonlara rahatlıkla uygulanabilmektedir. Yan tesir olarak ağrı, skar ciltte renk değişimi görülebilir Lezyonlar yaygın yahut büyük kitleler oluşturuyorsa(Genital Warts) cerrahi rezeksiyon önerilir.

Alternatif Tedaviler: Bugün için önerilen alternatif tedaviler ortasında: Podofilin reçine, interferon (lezyon içine), sidofovir (lokal) ve fotodinamik tedavidir. Bunlar dışında, bleomisin, sidofovir, vitamin D3 türevleri, aminolevulinik asit (ALA) (fotoduyarlandırıcı), intradermal PPD sayılabilir.

Kombine Tedaviler: Tekrar etme sıklığını azaltmak için ya da yaygın ve dirençli lezyonların tedavisinde kombine tedaviler tercih edilmektedir. Öncelikle ablasyon ile lezyonların tahribi ve daha sonra nüksleri önlemek için yara düzgünleşme süreci sonrasında imikimod krem(Aldara) önerilebilir. Çok yaygın ve dirençli lezyonlarda sistemik, lokal yahut lezyon içine alfa interferon tedavisi verilebilmektedir.

İdrar kanalındaki Siğillerin Tedavisi: Genital siğiller az da olsa bilhassa hipospadias ve doğumsal anomalili hastalarda idrar kanalında ve idrar kanalı ağzında görülebilir hatta idrar kanalından ilerleyerek mesaneye kadar ulaşabilir. Bu yüzden idrar kanalı ağzında yahut kanalında HPV siğillleri olan hastalarda endoskopik olarak mesane incelemeside yapılmalıdır. İdrar kanalındaki siğillerin tedavisinde sıvı nitrojen ile kriyoterapi yahut endoskopik olarak lezyonların Lazer yahut elektrokoter-transüretral rezeksiyon ile tahribi önerilir. Podofilin ve imiquimod kullanımı pek önerilmemektedir.

HPV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA

1-PREZEVATİF KULLANIMI: Cinsel yolla bulaşan tüm hastalıklarda olduğu üzere çok eşli cinsellikte sistemli kondom kullanması enfeksiyon riskini nispeten azaltmakla birlikte HPV nin bulaşıcığı çok yüksek olduğundan bulaşı büsbütün ortada kaldırmamaktadır (%70 müdafaa sağlamakta) ve kondomsuz alanlardan temas yoluyla bulaş olabilmektedir. HPV dahil tüm cinsel yolla bulaşan hastalıklara tedbir olarak tüm kasık ve genital bölgeyi kaplayan skrotal kondomlar geliştirilmiştir. Bu kompleks skrotal kondomla birlikte olağan penil kondom kullanılarak cinsel yolla bulaşan hastalıklara faal müdafaa sğlanabilir. HPV ye tedbir olarak bayan kondomu da kullanılabilir. Bayan kondomu, bayanın vajinasına uyan nitril bir kesedir. Bilgiler sonlu fakat HPV bulaşını epey azalttığı bilinmektedir. Sonuçta HPV ve öteki cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemek için en emniyetli yol, oral, vajinal ve anal seks kaçınmak ya da bulaş olmamış olarak bilinen bir partnerle birlikte karșılıklı tek eșli bir cinsel alaka içinde olmaktır

2- SÜNNET: Sünnet, yüksek riskli HPV enfeksiyonu ve genital herpes üzere, öbür cinsel yolla bulașan hastalıklara karșıda kollayıcı olduğu gösterilmiştir.

3- Genital Bölgenin Tırașı: Genital bölgenin epilasyonu, ağda ve tırașın HPV bulașma riskini arttırdığı gösterilmiştir. Derinin jiletle kazınması HPV’nin deriye nufuzunu kolaylaştırmaktadır. Bu yüzden cinsel temas için bu bölgenin kıllardan temizlendikten en az bir gün beklenmelidir. Siğil varken, genital bölgeyi jiletle tıraș etmek yahut ağda yaptırmak virüsün yayılmasına ve daha fazla siğilin ortaya çıkmasına neden olabileceğinden lezyon varken kılların paklığı öbür metotlarla yapılmalıdır.

4-Sigaranın Bırakılması: Sigara içenlerde HPV oranı daha yüksek olduğu bilinen bir gerçektir, genital siğilin temizlenmesi ve tekrar etme mümkünlüğünün daha fazla olması nedeniyle sigaranın bırakılması şiddetle önerilmektedir.

5-HPV AŞISI: HPV aşısı HPV ilişkili kanserlerin önlenmesi bakımından yeni bir açılım getirmiştir. Beşerde enfeksiyon yapan nerdeyse tüm HPV tiplerine karşı geliştirilmiştir ve aşı tüm dünya ülkelerinde ve Türkiye’de kullanılmaya başlanmıştır. HPV aşısı bu enfeksiyonun %90 nına karşı hamidir. Aşı 11-12 yaşındaki kızlara rutin yapılması önerilmekte ve bunu yanında temel olarak aşılama yaş kümesi bayanlarda 13-26 olarak kabul görülmektedir. Cinsel faal kadınlara(26 yaş ve üstü) da yapılabilir fakat cinsel yaşama başlamamış olanlara nazaran daha az tesirlidir, ve en aktif faydayı birinci cinsel tecrübeye başlamadan evvel uygulandığında göstermektedir. Hamilelikte inançlı değildir, lakin emzirme devrinde uygulanabilir. Erkek HPV aşısı kullanımı hala tartışma bahsidir, lakin artık dört değerlikli ve dokuz değerlikli HPV așıları 11-12. yașlarda (9-21 yaş ortası bir vakitte da yapılabilir) rutin olarak așılama önerilmektedir. HPV așısının vakitle muhafaza sağlama yeteneğini kaybettiğini gösteren hiçbir ispat yoktur. HPV așısının koruyuculuğu vakit geçtikçe kaybolmaz, bunun aksini gösteren çalışma yoktur. Aşı üç ayda bir olmak üzere üç doz formunda kas içine yapılması önerilmektedir. Türkiyede iki ve dört değerlikli (iki ve dört HPV tipine karşı geliştirilmiş aşı) așılar mevcuttur.

Aşı tipleri:

Cervarix (bivalent): İki değerlikli aşıdır: Yalnızca kanserojen olarak kabul edilen HPV 16,18’e karșı muhafaza sağlamaktadır

Gardasil 4 (kuadrivalan): dört değerlikli așıdır ve kanserojen ve sık tekrarlayan HPV 16, 18, 11, 6’a karșı muhafaza sağlamaktadır.

Gardasil 9 (9-valent): dokuz değerlikli așıdır ve HPV tip 16, 18, 11, 6’ya ve 31,33,45,52 ve 58 oluşan toplam dört tipine karșı koruyuculuk sağlamaktadır.

Bunlar da hoşunuza gidebilir...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula kyk sorgula